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Anamnese-Fragebogen

Bitte nimm dir einen Moment Zeit und fülle diesen Fragebogen in Ruhe aus. Je genauer du deine Antworten einschätzt bzw. formulierst, desto besser kann ich verstehen, was in deinem Körper gerade passiert und welche Zusammenhänge für deine Gesundheit wirklich relevant sind.

Vor- und Nachname

Deine E-Mail-Adresse

Dein Geburtsdatum

Körpergröße

Aktuelles Gewicht

Beruf/aktuelle Tätigkeit

Was ist dein Ziel/was sind deine Ziele, welche(s) du nach unserem 3-monatigen Coaching erreicht haben möchtest?

Was sind die top 3 Symptome oder Beschwerden, die dich aktuell am meisten belasten?

Seit wann besteht bei dir die Diagnose Hashimoto/Schilddrüsenunterfunktion?

Ging es dir schon vorher gesundheitlich nicht optimal? Wenn ja, wann fingen deine gesundheitlichen Beschwerden an?

Gab es ein oder mehrere herausragende, negative oder sehr stressige Ereignisse, die der Verschlechterung deines Wohlbefindens vorausgingen?

(z.B. Verlust eines nahestehenden Menschen oder Haustieres; Jobverlust; Demütigung; Unfall; heftige OP oder Krankheit (auch von Angehörigen); stressige Klausurenphase; …)

Hast du andere bestehende oder frühere Erkrankungen, die für deine Gesundheit heute noch eine Rolle spielen könnten?

(Bitte alles nennen, was diagnostiziert wurde, z. B. weitere Autoimmunerkrankungen, hormonelle Themen, Herz-Kreislauf, Haut, Darm, Gelenke, Infektionen, Burnout).

Kreuze Zutreffendes an, falls vorhanden

Kreuze Zutreffendes an, falls vorhanden

Nimmst du aktuell L-Thyroxin oder ein anderes Schilddrüsenhormonpräparat und wenn ja, in welcher Dosierung und zu welchen Zeiten?

Welche Medikamente nimmst du ansonsten aktuell ein (inkl. Dosierung und Einnahmezeit)?

Welche Nahrungsergänzungsmittel nimmst du regelmäßig ein (inkl. Marke und Dosierung)?

Rauchst du?

Rauchst du?
A
B

Wie oft trinkst du Alkohol?

Wie oft trinkst du Alkohol?
A
B
C
D
E
F

Was trifft bzgl. Trinkwasser und deiner Ernährung zu?

Was trifft bzgl. Trinkwasser und deiner Ernährung zu?

Beschreibe bitte einen typischen Ernährungstag (was & wie viel isst du) inkl. Uhrzeiten, Zwischenmahlzeiten und Getränken.

Kannst du Essenspausen von mehr als 5 Stunden tagsüber aushalten oder reagiert dein Körper dann mit Symptomen wie Heißhunger, innerer Unruhe, Schwindel, Zittrigkeit, Stimmungsschwankungen, Kopfschmerzen, Unterzucker oder Ähnliches?

Kannst du Essenspausen von mehr als 5 Stunden tagsüber aushalten oder reagiert dein Körper dann mit Symptomen wie Heißhunger, innerer Unruhe, Schwindel, Zittrigkeit, Stimmungsschwankungen, Kopfschmerzen, Unterzucker oder Ähnliches?
A
B
C
D

Weißt du, ob du Histamin gut verträgst bzw. reagierst du nach dem Essen manchmal mit bestimmten Beschwerden? Bitte ankreuzen, wenn etwas davon zutrifft (auch wenn es selten ist):

Weißt du, ob du Histamin gut verträgst bzw. reagierst du nach dem Essen manchmal mit bestimmten Beschwerden? Bitte ankreuzen, wenn etwas davon zutrifft (auch wenn es selten ist):

Kreuze die Symptome an, die du aktuell hast. Hinweis: Diese Symptome deuten v.a. auf Schilddrüsenhormon-Dysbalancen hin.

Kreuze die Symptome an, die du aktuell hast. Hinweis: Diese Symptome deuten v.a. auf Schilddrüsenhormon-Dysbalancen hin.

Kreuze die Symptome an, die du aktuell hast. Hinweis: Diese Symptome deuten v.a. auf Nebennieren-Dysbalancen hin.

Kreuze die Symptome an, die du aktuell hast. Hinweis: Diese Symptome deuten v.a. auf Nebennieren-Dysbalancen hin.

Kreuze die Symptome an, die du aktuell hast. Hinweis: Diese Symptome deuten v.a. auf Geschlechtshormon-Dysbalancen hin.

Kreuze die Symptome an, die du aktuell hast. Hinweis: Diese Symptome deuten v.a. auf Geschlechtshormon-Dysbalancen hin.

Menstruationsstatus

Menstruationsstatus
A
B
C
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E
F
G

Nimmst du die Pille oder andere hormonelle Verhütungsmittel oder hast du sie mal genutzt?

Nimmst du die Pille oder andere hormonelle Verhütungsmittel oder hast du sie mal genutzt?
A
B
C

Bist du aktuell schwanger oder in der Stillzeit?

Bist du aktuell schwanger oder in der Stillzeit?
A
B
C

Hast du einen unerfüllten Kinderwunsch und wenn ja, seit wann besteht er?

Hast du einen unerfüllten Kinderwunsch und wenn ja, seit wann besteht er?
A
B
C
D

Kreuze die Symptome an, die du aktuell hast. Hinweis: Diese Symptome deuten auf Störungen des Verdauungstraktes/Darmmikrobioms hin.

Kreuze die Symptome an, die du aktuell hast. Hinweis: Diese Symptome deuten auf Störungen des Verdauungstraktes/Darmmikrobioms hin.

Falls du unter einem Blähbauch leistest, beschreibe die Symptome bitte genauer

Wie oft wurdest du in deinem Leben mit Antibiotika behandelt?

Wie oft wurdest du in deinem Leben mit Antibiotika behandelt?
A
B
C
D
E
F

Hast du noch deine Gallenblase?

Hast du noch deine Gallenblase?
A
B

Wie würdest du dein aktuelles durchschnittliches Energielevel auf einer Skala von 1 bis 10 bewerten?

Wie würdest du dein aktuelles durchschnittliches Energielevel auf einer Skala von 1 bis 10 bewerten?
Sehr wenig EnergieSehr viel Energie

Wie würdest du dein aktuelles durchschnittliches Stresslevel auf einer Skala von 1 bis 10 bewerten?

Wie würdest du dein aktuelles durchschnittliches Stresslevel auf einer Skala von 1 bis 10 bewerten?
Sehr wenig StressSehr viel Stress

Wie klar im Kopf und konzentrationsfähig fühlst du dich?

Wie klar im Kopf und konzentrationsfähig fühlst du dich?
Gar nicht klar im KopfSehr klar im Kopf

Wie zufrieden bist du mit deinen sozialen Kontakten? Fühlst du dich gesehen und verbunden?

Wie zufrieden bist du mit deinen sozialen Kontakten? Fühlst du dich gesehen und verbunden?
Gar nicht zufriedenSehr zufrieden

Wie zufrieden bist du mit deiner generellen Lebenssituation (Job, äußere Umstände etc.)

Wie zufrieden bist du mit deiner generellen Lebenssituation (Job, äußere Umstände etc.)
Gar nicht zufriedenSehr zufrieden

Wie viel Alltagsbewegung hast du täglich ungefähr? (Hierzu zählen sowohl Tätigkeiten mit viel körperlicher Aktivität, als auch spazieren gehen, längere Strecken zu Fuß oder mit dem Rad fahren etc.)

Wie viel Alltagsbewegung hast du täglich ungefähr? (Hierzu zählen sowohl Tätigkeiten mit viel körperlicher Aktivität, als auch spazieren gehen, längere Strecken zu Fuß oder mit dem Rad fahren etc.)
A
B
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F

Wie oft treibst du Sport (z.B. Krafttraining, Homeworkouts, Yoga, Reiten, Tanzen, Teamsportarten)

Wie oft treibst du Sport (z.B. Krafttraining, Homeworkouts, Yoga, Reiten, Tanzen, Teamsportarten)
A
B
C
D
E
F
G

Falls du Sport treibst: Wie fühlst du dich am Tag nach dem Training – eher kraftvoll oder eher erschöpft?

Falls du Sport treibst: Wie fühlst du dich am Tag nach dem Training – eher kraftvoll oder eher erschöpft?
Sehr erschöpftSehr kraftvoll

Wie gut würdest du deine Schlafqualität einschätzen?

Wie gut würdest du deine Schlafqualität einschätzen?
Gar nicht gutSehr gut

Bestehen bestimmte Schlafprobleme? Wenn ja, beschreibe sie kurz.

Wann gehst du abends ins Bett und wann stehst du morgens auf? Sind diese Zeiten jeden Tag ungefähr gleich (auch am Wochenende) oder schwanken sie?

Wie steht es um deine Zahngesundheit? Kreuze zutreffendes an.

Wie steht es um deine Zahngesundheit? Kreuze zutreffendes an.

Wie häufig hast du dich im Laufe deines Lebens impfen lassen? (Mehrfachauswahl möglich)

Wie häufig hast du dich im Laufe deines Lebens impfen lassen? (Mehrfachauswahl möglich)

Hast du nach Impfungen schon einmal auffällige oder starke Reaktionen bemerkt? (Mehrfachauswahl möglich)

Hast du nach Impfungen schon einmal auffällige oder starke Reaktionen bemerkt? (Mehrfachauswahl möglich)

Hattest du schon einmal eine Untersuchung mit Kontrastmittel (MRT oder CT)?

Hattest du schon einmal eine Untersuchung mit Kontrastmittel (MRT oder CT)?

Hast du auf (neue) Nahrungsergänzungsmittel schon mal mit Symptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Hautprobleme oder Ähnliches reagiert?

Hast du auf (neue) Nahrungsergänzungsmittel schon mal mit Symptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Hautprobleme oder Ähnliches reagiert?
A
B
C

Wurden bei dir schon mal Erreger diagnostiziert (z.B. Borrelien, EBV, Parasiten) und wenn ja, welche und wurden diese behandelt?

Leidest du unter chronischen Infekten (z.B. Herpes, Nasennebenhöhlenentzündung, wiederkehrende Infekte, geschwollene Lymphknoten, ...)?

Hast du noch weitere Symptome oder Beschwerden, die bisher nicht genannt wurden? Weißt du z.B., dass du HPU-positiv bist oder andere relevante Diagnosen hast, die du bisher nicht genannt hast?

Gibt es sonst noch etwas, das im Rahmen des Coachings wichtig zu wissen wäre?

Hast du aktuelle Blut- oder Stuhlbefunde aus den letzten 3-6 Monaten?

Dann kannst du sie hier hochladen. WICHTIG: Bitte max. 3-6 Monate alt – ältere Befunde haben i.d.R. keine Relevanz mehr, da sich in der Zwischenzeit vieles verändert haben kann.

Vielen Dank fürs Ausfüllen! Du wirst zeitnah von mir hören.